健康焦點:告別耗材養醫 醫患雙方受益

來源:人民網-人民日報? 發布日期:2019-10-18? 作者:王君平? 【 字體:

  因持續性心房顫動伴慢心律,今年54歲的陳先生住進北京某醫院。醫生給他植入了一枚除顫儀,這個小小的進口除顫儀原價超過15萬元,經招標采購省下2萬多元。陳先生感嘆:“現在耗材的‘水分’太大。”據統計,一年來,京津冀聯合采購心內血管支架等六類耗材,價格平均下降15%,節約醫用耗材費用約5.5億元。

  耗材采購全程公開,擠干的是價格“水分”,卻擠不掉機制“水分”——醫用耗材加成。長期以來,政府允許醫院在耗材進價的基礎上加收一定比例的提成,用來彌補醫院的收入。為了獲得更多提成收入,醫生偏好高值耗材,耗材“水分”難擠干。

  從6月15日起,北京市近3700所醫療機構取消醫用耗材加成,平穩運行100多天。告別以耗材養醫,真的能讓醫患雙方都受益嗎?

  醫療耗材零加成

  取消醫用耗材加成,與取消藥品加成是一樣的邏輯,就是切斷醫院扭曲的利益鏈條

  深夜的北京兒童醫院依然忙碌。新生兒重癥監護室收治了一名急診剖宮產新生兒。孩子出生后6小時發現黃疸,病情越來越重,后確診為Rh溶血病,需要立即換血治療。經過及時救治,患兒病情終于平穩。北京兒童醫院新生兒中心主任黑明燕介紹,對比收費清單,從醫用耗材變化來看,患兒用的血氧飽和度探頭、輸液留置針等費用有所下降,相比改革前減少65.6元。

  北京醫耗聯動綜合改革正式實施,這意味著,北京市近3700所醫療機構取消醫用耗材加成,直接按采購價收費。此前,醫院對500元以上的耗材按照進價的5%加價,500元以下的按照進價的10%加價。據統計,綜合改革實施100多天以來,完成門急診量6200多萬人次,出院140多萬人次。檢驗收入、衛生材料和藥費占比分別下降0.3、0.9和1個百分點。醫療機構信息系統順利切換運行,藥品耗材供應穩定。

  “取消醫用耗材加成,與取消藥品加成是一樣的邏輯,就是切斷醫院扭曲的利益鏈條。”中國社科院經濟所研究員、公共經濟學研究室主任王震分析,取消藥品加成,藥品占醫療費用比例逐年下降,但醫用耗材尤其是高值耗材卻快速增加,部分抵消了藥品降價取得的成效,醫藥總費用仍在繼續增長。不取消耗材加成,醫生偏好選擇價格高的耗材,醫院獲得更高的收益,最終由患者來埋單,造成醫療費用的虛高。取消耗材加成,目的是減少醫院逐利的沖動。

  北京市這次取消醫療機構醫用耗材加價政策,是按照“一降低、一提升、一取消、一采購、一改善”“五個一”聯動改革,即在取消耗材加成的同時,降低大型儀器設備開展的檢驗項目價格;提升中醫、病理、精神、康復、手術等體現醫務人員勞動價值的項目價格;實施醫用耗材聯合采購和藥品帶量采購;改善醫療服務,加強綜合監管。

  北京市衛健委主任雷海潮表示,取消藥品耗材加成、降低部分檢驗費用,就是讓開藥、使用醫用耗材等環節不再給醫療機構帶來額外利益。實施醫耗聯動綜合改革,醫用耗材加價銷售機制不復存在,醫療機構追求醫用耗材收入的逐利機制將被破除。

  醫院虧空如何補

  在給醫院收入做“減法”的同時,公共財政應當做“加法”,對醫院給予適當補貼

  選擇開放手術還是微創手術?

  一道難題擺在中國中醫科學院望京醫院脊柱二科主任楊克新面前。

  13歲的小胖體重接近200斤,坐不住,走不了,沒辦法正常學習生活,問題出在腰椎上。小胖去過多家醫院,診斷為腰椎間盤突出癥,因過度肥胖,微創手術難度大。醫生建議做開放性手術,手術難度小,但患者創傷大、恢復慢,還影響今后的活動。對于像小胖這樣的非醫保患者,光一顆鈦合金螺釘就得8000—9000元,加上其他內置固定物等材料費5萬多元,整個手術費用大約6萬元。而做微創治療,手術操作難度大,但對患者來說,不僅傷口小,還能節約將近4萬元的費用。楊克新仔細研究病情,反復討論,權衡再三,決定采用微創手術。這樣難度相當高的手術,更加考驗醫生的醫術,最終在椎間孔鏡下摘掉突出并骨化的髓核。手術很順利,小胖1周后就出院了。

  出院的小胖并不知道,讓他少花錢、少受罪的手術,并沒有給醫院帶來更多的收益。選擇有利于病人難度更高的手術,醫院反而少收入2000多元。

  在楊克新看來,醫療服務定價“重物輕人”。例如,做腰椎手術,1個節段和3個節段所花費的時間不同,醫生所承擔的風險也不同,但收費卻是一樣,醫生不是靠技術吃飯,而是靠高值耗材的加成生存,無法體現醫生的勞動價值。

  取消藥品和醫用耗材加成之后,勞務技術會成為醫院收入的主要來源嗎?王震分析,目前,醫療服務價格偏低,無法體現醫生勞動價值。尊重醫生的勞動價值,就要改革醫療服務定價機制,形成合理的醫生薪酬制度。

  北京市衛健委新聞發言人高小俊說,北京現行的醫療服務價格,大部分醫療服務項目依然在沿用1999年制定的價格。隨著醫療技術的突飛猛進,醫療服務的成本明顯變化,20年前的價格水平已無法體現當下醫療服務的價值。

  2017年開展醫藥分開改革時,北京市規范和調整435項醫療服務價格,只動了一小部分。本次醫耗聯動綜合改革,對6000余項醫療服務項目進行了調整規范。北京醫學會成立31個工作組,組織全市70余家醫院的300多名醫學和管理專家直接參與。歷經一年半的調查論證,研究形成規范的專家建議。

  方案初步形成后,在300余家醫療機構進行了多輪模擬測算,驗證方案的合理性、可行性。此次改革的醫療服務價格有升有降,中醫、病理、手術等體現醫務人員勞動價值的項目價格上調,大型醫用設備檢驗項目的價格降低。牽一發而動全身的改革,既要補齊取消加成后醫療機構的虧空,還不能加重百姓的看病負擔。

  中國中醫科學院望京醫院院長朱立國說,醫院每年骨科耗材費用超過1億元。取消耗材加成的收入,主要通過醫療服務價格的調整來彌補。醫院的收入不再依靠賣藥品、用耗材,藥占比及耗材占比下降,醫療服務收入占比提升,費用發生結構性變化。這將有利于扭轉醫療服務價格“腦體倒掛”,從而更好地發揮中醫特色。

  北京市醫保局提供的數據顯示,改革實施100多天以來,基本醫療保險運行平穩,保障有力,城鎮職工和城鄉居民醫保基金支出208.8億元,醫保基金支出符合政策設計。醫保報銷封頂線的提高和大病保險報銷比例的提高,有助于控制參保者醫藥費用負擔。

  “取消耗材加成,不能讓醫院因此失血。”王震提出,在給醫院收入做“減法”的同時,公共財政應當做“加法”,對醫院給予適當補貼。改革醫療服務價格,只是補償醫療收入的一條渠道,還須加大財政補償力度,保持公立醫院的公益性。

  不少人擔心,取消醫療耗材加成,明扣是不是會變成暗扣,取消的加成會不會落到患者身上。王震認為,醫療耗材加成的取消,增加了醫生和醫院由此獲取收入的難度。耗材加成是明扣,經政府允許的收入。但如果是器械商把加成包含在耗材的定價中,暗中返還給醫院或醫生,這就是暗扣,是一種非法收入。消除暗扣滋生土壤,治本之策是讓醫生拿到體面的陽光收入。

  國家衛生健康委體改司巡視員朱洪彪表示,在鞏固破除以藥補醫改革成果的同時,進一步全面取消醫用耗材加成,騰出空間用于調整醫療服務價格,體現醫務人員的勞務價值,推進公立醫院薪酬制度改革,讓廣大醫務人員得到有尊嚴的報酬。

  降耗增效靠改革

  醫耗聯動改革,不是一項改革舉措單打獨斗,而是一套綜合改革的組合拳

  60多歲的扎西來自西藏,他雙手麻木,頸椎失穩,坐著輪椅來到望京醫院。經脊柱二科銀河醫生診斷,扎西患的是脊髓型頸椎病,常規治療方式是手術。綜合考慮老人的身體情況等因素,手術并非最佳方案,治療團隊為其制定了個性化方案,服用中藥復方益腎養髓方,配合針灸治療,加大四肢康復訓練。整個治療過程中,唯一的耗材是患者網購的價值100多元的頸圍,防止低頭及坐車時加重對脊髓的刺激。經過不到1個月的治療,老人拄著拐出院了。

  “做該做的手術,不做想做的手術。”取消耗材加成,朱立國將醫院的發展思路定位為“降耗增效”,用藥和消耗資源越少越好,不能為了手術而手術,要把病人療效與耗占比掛鉤,讓患者的治療更加合理規范,用最少的花費治好患者的疾病。

  耗材變為醫院成本,盡量減少無用的成本,這無疑對醫生提出了更高的要求。不少醫生只會做手術,不用耗材就不會治病。朱立國提出,要做中國式骨傷科醫生,針對不同的適應證,既會做西醫手術,也會運用中醫手法,讓醫生掌握更多的技術,解決臨床遇到的各種難題。手術要嚴格掌握適應證,無手術指征的患者盡量采取非手術療法。以骨科為例,70%腰椎間盤突出患者沒有明確的手術指征,適合手術的只占30%;頸椎疾病只有10%適合手術,非手術療法有效率在90%以上。醫生工具箱中的工具越多,耗材的使用就越少,老百姓的看病負擔就越低。

  實現降耗增效,核心是醫療成本控制,這離不開醫保制度的配套改革。同一種疾病,中醫治療只需要上千元,而手術治療卻需要上萬元。根據實際花費情況,醫保實報實銷,這并不能鼓勵醫生節約費用,不利于提高醫療技能和創新臨床方法。朱立國建議,推廣按病種收費辦法,對于同一病種,不同的治療方法,報銷相同的費用,可以鼓勵醫生節約成本,專注于提高療效。據悉,2011年我國啟動了按病種收費方式改革試點,目前公布病種目錄320個。

  取消藥品和耗材加成之后,醫院如何增加收入?北京天壇醫院常務副院長王擁軍說,加強臨床科研成果轉化,也能為醫院帶來可觀的效益。作為北京市研究型病房建設的首批試點單位之一,北京天壇醫院預留350張床位用于研究型病房建設。王擁軍說:“從外觀上,研究型病房和普通病房并無不同,但研究型病房承擔了重要的科研使命,重構新型臨床研究體系。科研不能只產出論文,要用頂級科研產出轉化為臨床成果,用科研產出補貼臨床,讓創新引領醫院發展,服務百姓健康。”

  北京醫耗聯動改革,不是一項改革舉措單打獨斗,而是一套綜合改革的組合拳。雷海潮表示,北京地區醫療機構放棄規模擴張和資源消耗的傳統醫院發展方式,取而代之的是改善服務、提高效率、控制成本,為百姓提供更加滿意的服務。

  鏈接

  7000余家醫療機構取消醫用耗材加成

  據不完全統計,目前,我國已有福建、安徽、天津、廣東等近20個省市超過7000家醫療機構取消醫用耗材加成。

  2017年8月,國家衛計委等部門印發《醫用耗材專項整治活動方案》,對醫用耗材生產、流通和使用環節存在的突出問題進行集中整治。

  2017年國家發改委等部門印發《關于全面深化價格機制改革的意見》明確提出,取消耗材加成,高值耗材納入醫療服務項目打包降價。

  2019年5月29日,中央全面深化改革委員會第八次會議召開,通過《關于治理高值醫用耗材的改革方案》等重要文件。會議指出,高值醫用耗材治理關系減輕人民群眾醫療負擔。要理順高值醫用耗材價格體系,完善全流程監督管理,凈化市場環境和醫療服務執業環境,推動形成高值醫用耗材質量可靠、流通快捷、價格合理、使用規范的治理格局,促進行業健康有序發展。

  目前,高值醫用耗材統一編碼在國家醫保局官網上線試運行,規范醫用耗材的分類目錄,實現了“一品一碼”。凡是產品信息不按照統一的分類和編碼進入醫保系統的,不能在各省和國家平臺上招采,醫保也不會予以支付。

  (夏維蘭整理)

  《 人民日報 》( 2019年10月18日 19 版)

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